李晓丽医生的科普号

《盆腔积液是怎么回事？（中篇）》提及：在急性盆腔炎时通过B超检查多数可以在盆腔检测到100毫升或甚至更多的积液。同时往往可以检测到盆腔内有包裹性脓肿，患者的症状也比较明显，因而诊断比较容易。但是，慢性盆腔炎一般来说就没有明显的症状，患者不会主动地到医院就诊，多数情况下是因为不孕症（占70%）或自觉月经量明显减少、闭经（占20%）的情况下到医院就诊。慢性盆腔炎做B超检查往往都没有在盆腔内检测到盆腔积液，这是因为慢性的炎症对腹膜的刺激逐渐减少，腹膜可以将少量渗出的腹腔液完全吸收。而长期慢性的盆腔炎会造成盆腔结缔组织增厚，盆腔内的渗出液也就会极少甚至没有渗出液。 值得一提的是，近十余年以来，急性结核性腹膜炎盆腔炎的发病率在增高，而许多医生对结核病的认识不足，往往造成误诊。近二十年来由于出现了耐多药的结核菌、艾滋病感染人数的增加、有些地区对流动人口的结核病的治疗和控制有所松懈造成生殖器官结核病的发生率有升高趋势。以往以年轻人多见的结核病也可见于绝经期后的妇女。从而使到急性结核性腹膜炎盆腔炎的发病率有所上升。笔者曾经接诊一位怀孕4个月的患者，这位患者主诉心跳气促2个月，到了多所医院就诊，医院的医生开始说她是怀孕了，太劳累了，好好休息就没事了。但是随着怀孕继续下去，肚子明显发涨，胃口很差，脸色灰黄，明显的贫血貌，到了医院看病，医生又说她是怀孕期营养不良造成贫血，于是给她加服补血药，也还告诉她增加营养就自然没事了。怀孕4个月的一天，她自觉有窒息感，到了医院就诊，医生说她的心脏有问题，给她注射强心剂，注射完了以后，症状没有丝毫改善。陪同这位孕妇到医院看病的工友说她，既然是怀孕几个月了，建议她还是去妇产科找专家就诊。就告诉她来找笔者看病。笔者见到这位孕妇的第一眼就是该孕妇脸黄肌瘦，气促唇绀，孕4个月的腹部就像怀孕足月的腹部、“大腹便便”、腹壁血管瘀血怒张。笔者心里一阵子发慄地想：不会是癌症病人怀孕了吧？于是立即让孕妇做B超检查。B超检查的结果是孕妇有大量的腹水、肠子漂浮在腹水中，，少量的胸水，胸水压迫着双肺（导致呼吸困难），子宫里面的胎儿发育较差（只如孕3个月的胎儿的大小），盆腔、腹腔、胸腔都没有检测到癌变的器官。根据B超的结果，笔者首先考虑该孕妇的诊断是妊娠4个月合并急性消化道和生殖器结核病。建议孕妇尽快终止妊娠同时开始抗结核病治疗，疗程最少得坚持半年以上。由于治疗规范，没有迁延为慢性。两年后顺利怀孕生了小孩。 但是多数的生殖器结核是一个亚急性甚至是无明显症状的慢性过程。初期患病时没有引起患者的注意而没有就诊，或许是粗心大意的医生漏诊误诊，造成贻误，最终演变成慢性的生殖器官结核，严重破坏了卵巢结构、输卵管粘膜结构、子宫内膜结构，宫颈管结构等等，就会导致永久性不孕了。 生殖器结核患者多数缺乏明显症状，妇科检查的阳性体征不多，也没有特异性的体征，故医生诊断时容易被忽略。为提高确诊率，医生应当详细询问病史，尤其是不孕症、月经稀少或闭经时；未婚青少年女性有低热、盗汗、急性盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。医生需要尽快找到病原学（找到致病菌）或组织病理学（结核病变组织）证据就确诊。常用的辅助诊断方法如下： 1.子宫内膜病理检查（子宫内膜分段诊刮术）：选择在下次月经来潮前3天内至月经来潮的6小时进行诊刮术。 2.X线拍片检查盆腔、腹腔、胸部。 3.子宫输卵管碘油造影术检查。 4.腹腔镜检查。 5.月经血、子宫内膜刮出物、腹腔液进行结核菌培养检查。 盆腔结核的治疗以采用抗结核药物治疗为主。药物治疗的原则是遵循早期、联合、规范、规律、适量、全程的原则。目前由于采用多种抗结核药物联合治疗，已经将既往采用1.5-2年的长疗程治疗缩短为6-9个月疗程，治疗效果良好。虽然生殖器结核经药物治疗效果良好，但治疗后的妊娠成功率极低，采用人工授精或试管婴儿进行辅助怀孕的成功希望也不大。

在《盆腔积液是怎么回事？（上篇）》一文提及在做B超检查的时候检测到少量的盆腔积液大多数都不是炎症引起的，也就是说，少量的盆腔积液不是盆腔炎。那么，怎样的盆腔积液才是盆腔炎呢？盆腔炎是怎样引起的呢？盆腔炎有什么症状呢？需要怎样治疗呢？下面就谈谈这些问题：盆腔炎是指子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎这些女性上生殖道及周围组织的炎症。最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎。盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能及时彻底治愈，则转为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠（宫外孕）、慢性盆腔痛等等。盆腔炎的致病病原体有两个来源：（1）内源性病原体：就是来自于原存在于阴道内的寄居菌群，例如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌这些需氧菌及兼性厌氧菌；消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌这些厌氧菌等。其中厌氧菌感染容易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭味并有气泡。据文献报告70-80%的盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。（2）外源性病原体：主要是性传播性疾病的病原体，例如淋病双球菌、衣原体及支原体，其他有结核杆菌、绿脓杆菌。上世纪80年代以来，国内外发生的盆腔炎（盆腔脓肿）主要是淋病双球菌及衣原体，而在此年代之前发生的盆腔炎（盆腔脓肿）的致病菌主要是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及厌氧菌（消化球菌等）。经过医生的努力和新的抗感染药物的使用，上述的盆腔炎（盆腔脓肿）的发生已经大大减少。在我国，现在淋病双球菌和衣原体引起的盆腔炎（盆腔脓肿）的发病率已经明显下降。笔者在近20年的盆腔脓肿和急性输卵管炎的脓液中约20%的病例中可以培养分离出支原体，至于支原体可否单独引起生殖道炎症，由于还没有大量的多元性的广泛点的研究资料支持，所以还有争论。性传播疾病（例如淋病）引起的盆腔炎常同时伴有需氧性及厌氧性致病菌感染，可能是淋病双球菌和衣原体感染造成输卵管损伤后，容易继发需氧菌和厌氧菌感染已是不争的事实。一.急性盆腔炎（一）急性盆腔炎的高危因素了解高危因素利于盆腔炎的正确诊断及预防1.宫腔内手术操作后感染如人工流产术、刮宫术、输卵管通液术、清宫术、诊刮术、放置宫内节育器等，由于手术消毒不规范或术前适应症选择不当，导致阴道、宫颈管这些下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有的慢性炎症经手术干扰也可以引起急性发作并扩散。2.经下生殖道感染主要是性传播疾病（如淋病、衣原体宫颈炎及细菌性阴道病）向上生殖道器官蔓延发生盆腔炎。3.性生活盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其是年龄小就开始性交活动、长期有多个性伴侣、性交过频、月经期进行性交、性伴侣患性传播疾病者。4.月经期个人卫生习惯不良不注意月经期卫生清洁、使用不洁的月经垫或阴道月经塞子等。5.盆腔内邻近器官的炎症直接蔓延例如阑尾炎、腹膜炎蔓延至盆腔。6.肺结核病菌经血行传播至子宫输卵管等内生殖器官及腹膜，这种结核性的盆腔炎可以产生大量的反应性腹水，造成明显腹胀。7.原有的慢性盆腔炎急性发作没有彻底一次性治愈的急性盆腔炎转为慢性炎症后，在身体过度疲劳、机体抵抗力下降时病原体大量繁殖而急性盆腔炎发作。（二）急性盆腔炎的症状和体征常见的症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。若病情严重可有畏冷、寒战、继而高热、头痛、恶心呕吐，甚至腹胀、频频腹泻，盆腔炎可以波及膀胱而引起尿频尿急尿通等症状。盆腔检查可有阴道充血、宫颈充血，阴道和宫颈管口有大量的脓性分泌物，取阴道和宫颈管分泌物做致病菌培养可以查出病菌，盆腔双合诊有明显压痛，宫颈有触痛。阴道和宫颈分泌物涂片看到有大量的白细胞和细菌。B超检查可以监测到盆腔积液，积液量一般比较多，绝大多数积液量超过100ml，甚至有盆腔脓肿形成。如果是结核性盆腔炎可以检测到大量腹水。（三）急性盆腔炎的治疗治疗药物主要是使用抗生素，根据药敏试验选用抗生素治疗较为合理。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，所以抗生素多采用两、三种联合用药。用药的方法以静脉用药为主，疗程药足够长，以求一次治愈。抗生素治疗效果不好的盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿，采取手术治疗。二.慢性盆腔炎慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治愈，或患者体质较差病程迁延所致，但是也有的患者完全没有急性盆腔炎的病史，如衣原体感染所致的输卵管炎。慢性盆腔炎病情顽固，当身体抵抗力下降时，可有急性发作。（一）慢性盆腔炎的症状和体征1.不孕或异位妊娠（宫外孕）慢性盆腔炎可以在日常完全没有症状，以不孕症和异位妊娠（宫外孕）的原因就诊最多，占80%以上。急性盆腔炎后不孕的发生率为20-30%。也有文献报道，1次盆腔炎发作，不孕的危险为13%，2次为36%，3次为70-80%。这是因为盆腔炎造成输卵管炎症堵塞导致异位妊娠或不孕。2.月经异常慢性子宫内膜炎常有月经不规则，卵巢受损害可致月经失调。盆腔炎症造成盆腔血管瘀血，月经量明显增多。3.慢性盆腔痛慢性炎症形成盆腔粘连以及盆腔充血，引起下腹部坠胀感、腰骶部酸痛。妇科双合诊检查可以扪及因为炎症增粗的输卵管或盆腔结缔组织，子宫活动受限或粘连固定等。B超检查可以检测到输卵管有积液，但是盆腔积液很少检测到，就算检测到盆腔有10-20ml的积液与慢性炎症也不一定有关连。有急性盆腔炎病史者以及慢性盆腔炎的症状和体征者，可以诊断为慢性盆腔炎，但是慢性盆腔炎与子宫内膜异位症的症状及体征有很多相似，有时非感染性的盆腔静脉曲张充血（大多数为先天性，少数是由于长期不当的性交方式引起的）患者也可产生类似慢性盆腔炎的症状，因此必须认真做好细致检查，小心鉴别诊断，以免误诊误治。（二）慢性盆腔炎的治疗彻底治愈慢性盆腔炎是极其困难的。慢性盆腔炎的治疗一般是对症治疗，例如月经紊乱就治疗月经失调，减少月经量。治疗输卵管积液导致的不孕，可以选择手术治疗。盆腔内的慢性脓肿包裹也是进行手术治疗。结核性的盆腔炎可以选择手术治疗，主要是手术松解盆腔器官的粘连，改善输卵管功能，以便使患者能怀孕。

随着B超检查的广泛使用，尤其是使用经阴道B超检查，很多妇女在体检时拿到的B超报告中可以看到报告上写着“子宫直肠（陷）窝积液”和“盆腔积液”的字样。这时候给您看病或体检医生会给您解释说：子宫直肠窝积液就是盆腔有积液，盆腔积液就是盆腔炎。如果您接受了医生的解释，那么接连下来就是一系列的使用抗生素进行治疗的过程。治疗“一个疗程”后再去复查B超，B超检测报告发现“积液”没有了，给您治疗的医生就说“盆腔炎”治愈了。其实，就算您没有接受“治疗”，“积液”在过1-2周就会因为腹膜的吸收功能而自行把“积液”吸收而没有了。可是，过不了多长时间，您在一个偶尔的机会（例如因为月经失调而就诊时）再做B超检查，又会发现“盆腔积液”。您自然会想：以前不是治愈了盆腔炎了吗？为什么又有盆腔积液呢？真是丈二和尚摸不着头脑啊！ 子宫直肠窝有积液就是盆腔炎吗？到底为何盆腔会有积液呢？这就先让我们从解剖学讲起。所谓“子宫直肠窝”是由腹膜围绕着直肠前壁向下移行于阴道后穹，再向前向上移行覆盖子宫颈和子宫后壁，形成了直肠和子宫之间的腹膜凹陷就被称为直肠子宫（陷）窝，在B超检查报告上往往写作“子宫直肠窝”或“子宫直肠陷窝”。因此子宫直肠窝是由腹膜围绕而形成的一个“窝”。这个子宫直肠窝在平卧时是处于腹膜腔的最低点，所以才成为”窝“。平卧时腹腔内的液体就会流入这个最低处，而且这个“窝”的容量非常小，只要有2-3毫升的液体，通过B超检查，就可以在子宫直肠窝检测到有“积液”。 腹膜具有吸收和分泌功能。在正常情况下，腹膜腔内有少许浆液，以减少腹腔脏器间的摩擦。如在病态时分泌大量的液体，则可以出现腹水。腹膜还有防御功能，在腹腔液中含有白细胞和一些抗体。因为女性的腹腔是通过输卵管伞端与腹外相通，外界的病原体，甚至外界的微小颗粒都可能通过阴道-子宫颈-子宫腔-输卵管这一条途径进入腹腔内，为了防御外界物体的侵入，女性的腹腔内就需要分泌一定量的腹腔液来对抗外界入侵的异物。另外一方面，因为卵巢的表面是没有腹膜覆盖的，每一个月卵巢会排卵，卵泡破裂时就会把卵泡液排进腹腔，集聚在子宫直肠窝里，少形成几毫升，多则10多毫升。同样，每一个月月经来潮时，月经血也可以从子宫腔里进入输卵管，从而“倒流”入腹腔内。所以，一般来说，B超检测到子宫直肠窝有20-30mm的“积液”是正常的现象。这些“积液”可能是正常的腹腔（用作防御）的分泌液，也可能是排卵后的卵泡液，还有可能是倒流的少量的月经血。 如果是首次检测到子宫直肠窝有(20-30毫升）少量“积液”，不用过分紧张，更不需要马上进行“治疗”。先动动自己的脑子：考虑一下是否是（1）刚刚过了排卵的日子，“积液”就是卵泡液；（2）月经来潮刚刚干净，“积液”是经血少量倒流引起的；（3）经常发生便秘，下腹部不定时的反复出现隐胀痛，想排大便，排清大便后就不会腹痛。这是因为肠子的蠕动不正常而引起肠子渗出少量肠液导致腹腔液增多。如果有上述的情况，就不必急于用药，可以过1-2个月后，特别是尽快排清宿便后1-2个月再复查B超，加以对照。一般来说，盆腔有少量积液不是病，少量的盆腔积液是可以自行吸收的。如果盆腔炎的积液，积液量都会在100毫升以上，以结核性腹膜炎引起的盆腔积液最明显，可以在B超检查中检测到大量腹水。值得一提的是：如果正在接受促排卵治疗的不孕症妇女在用药期间会有较多的盆腔积液，甚至形成腹水，但是给您治疗不孕症的医生会根据您的积液情况，确定是否需要治疗和如何治疗。您必须按照医生的安排进行B超复查。